■Partyへのお申し込み
 お申し込みいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
  ※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
  ※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
お名前* (全角)  例:水戸 一朗
ふりがな* (全角)  例:みと いちろう
性別* 男性  女性
会員 会員   非会員 会員ではない方でもパーティーへの参加は可能です
会員番号 (半角)  例:H100005555
年齢*  年齢を選択してください
郵便番号* (半角) 例:000-0000
都道府県*  都道府県を選択してください
ご住所*
 建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号* (半角) できれば携帯番号をお願いします
メールアドレス* (半角)
職業  職業を選択してください
結婚歴* 初婚   再婚
パーティー名*
   
 
  ※参加決定方法は抽選です。
  ※ひとり1回限りの申し込みです
  ※参加決定確認の問い合わせ等には一切お応えできません。
  ※イベント実施日の7日前からキャンセル料が全額発生します。
  ※より健全な出会いイベントを実施するため、当日ご本人であることを確認できるもの(運転免許証等)をご提示下さい。
   
   
 
   
  個人情報のお取り扱いについて
お客様よりお預かりいたしました個人情報は、お客様本人確認に、使用させていただきます。
また、いばらき出会いサポートセンターからのお知らせをお送りする場合も ございますので、予めご了承くださいませ。